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장애청소년 보조기기 지원 사업 신청서

1. 기본사항

성 명		성별 / 연령	□ 남 □ 여 / 만 세
생년월일		연락처 (본인) (부모)	자 택 :
주 소	(우. )
			핸드폰 :
			이메일 :
장애유무	□ 있음 □ 없음	장애명 / 급	/ 급
최종학력	학교명, 학년 상세기록
보장구사용여부	□ 예(사용 보장구 내역(구체적으로): ) □ 아니오

수급여부		□ 국민기초생활보장수급권자 □ 조건부수급권자 □ 차상위 150%이내(※차상위계층확인방안 참조)
		□ 건강보험 (□지역가입자 □직장가입자 : 건강보험료 납입료 월 원) * 건강보험료 납부 확인서 참조(국민건강보험 공단 발행) □ 의료급여(보호) □ 차상위 의료특례 □ 기타
경제사항 (수입규모와 지출규모가 동일해야 함)		수입	․정부생계비 만원 ․장애수당 만원 ․근로소득 만원 ․친척도움 만원 ․후 원 금 만원 ․기 타 만원	총 만원
		지출	․관리비(임대/월세) 만원 ․공과금(수도/전기/가스) 만원 ․의료비 만원 ․교육비 만원 ․주부식비 만원 ․난방비 만원 ․통신비(전화, 핸드폰, 인터넷 등) 만원 ․기타(부채상환 이자 등) 만원	총 만원
주거상황	주거상태	□ 자가( 만원) □ 전세( 만원) □ 월세(보증금 만원/월세 만원) □ 임대아파트(보증금 만원/월 만원) □ 시설(유료/무료) □ 기타( )
	주거형태	□ 단독 □ 다세대 □ 연립 □ 아파트 □ 가건물 □ 기타
	난방	□ LPG □ 도시가스 □ 기름 □ 연탄(보일러, 재래식) □ 기타
	기타

지지자원	*어려울 때 어느 곳에 도움을 요청 하나요? 모두 고르세요 □ 구청, 동사무소 등 관공서 □ 복지관 ( 기관명 기입 ) □ 이웃주민 □ 가족 및 친척 □ 종교단체 □ 기타 (누구: ) □ 없음
가족사항 (본인 포함 기재)	관계	성명	나이 (만)	직업	학력	동거 여부	장애유무 (장애명/ 급)	연락처

2. 꿈 지원 필요성

(작성 내용을 토대로 심사가 진행됩니다. 구체적으로 기입해주십시오.분량 제한은 없습니다.)

1. 본인과 가족에 대해 소개해주세요.

(신청자 또는 가족 구성원들의 경제적 상황, 신체적ㆍ정신적 건강상태 : 장애발생시기, 장애정도, 장애에 따른 생활적응정도, 병력 진단 및 치료여부 등은 필수기입)

2. 본인의 장애 관해 설명해주세요.

(장애 발생 시기, 장애 발생 원인, 구체적인 장애 정도, 장애에 따른 생활 적응 정도, 병력 진단 및 기존 치료 여부)

3. 구입하고자 하는 보조기기와 반드시 필요한 이유를 설명해주세요.

4. 보조기기를 지원 받은 후 기대되는 나의 모습을 기재해주세요.

3. 지원요청사항

(※ 요청 내용, 절차, 예상비용 등을 구체적으로 기술해주십시오. )

보조기기 명칭	보조기기 효과	예상비용 (산출근거)

4. 추천기관 관련 사항

기관명		담당자/ 소속
주 소	(우. )	연락처	사무실 :
			팩 스 :
			핸드폰 :

6. 추천사유 및 향후 사례관리 계획

신청자와의 관계 :

추천사유 :

향후 지원계획 :

7. 사연소개 동의(필히 숙지)

* 저희 두드림에서는 방송 및 사연소개(두드림홈페이지, 해피로그)를 원칙으로 하고 있습니다.

방송공개 여부는 신청자께서 선택할 수 있으나 인터넷 사연소개는 필수 원칙 (두드림 홈페이지 참조)으로 정하고 있습니다. 이러한 사연소개의 목적은 지원이 절실한 개인 및 가정에게 실제적인 도움을 드리고 사연을 공유함으로써 서로에게 힘이 되고자 하는데 있습니다. 신청자에게 민감한 사안이 있는 경우 사연소개 시 상호협의를 통해 조정이 가능합니다.

위 사항에 대해 숙지하였으며 이에 동의합니다.

□ 동의

상기와 같이 장애청소년 보조기기 지원 사업에 신청(추천)합니다.
	2016. . .
		신청자	(인)

■ 신청자 사진 또는 가족사진(필수) ■

※ 안내사항

1. 신청서는 이메일(dodream@dodreamfund.com) 혹은 팩스(02-3472-3592)로 보내주세요.

첨부 서류	공 통 : 1) 지원신청서 2) 주민등록등본 3) 본인 또는 부모의 장애인증명서 또는 복지카드 사본 4) 보조기기 관련 의사 소견서 (보장구 처방전)
	해당자 : 1) 수급자증명서(해당자) 2) 건강보험료 납입 확인서(국민건강보험 공단 발행, 해당자)

이메일 제출 시 첨부 서류는 모두 스캔하여 신청서와 함께 제출해주시기 바랍니다.

제출 후 전화로 접수가 완료되었는지 확인해주세요. 누락되는 경우가 발생할 수 있습니다.

서류심사 통과자에 한해 추후 원본서류를 우편으로 발송해주시기 바랍니다.

2. 차상위 150% 계층 확인 방안

▣ 건강보험료 납부액 기준

▪ 소득인정액(최저생계비의 150%)에 ’16년 건강보험료율(3.06%, 직장가입자 기준)을 곱하여 산정함

▪ 지역가입자도 이에 준함

< ‘16년 차상위계층 소득인정액 및 건강보험료 납부액 기준 >

(단위 : 원/월)

구 분	1인가구	2인가구	3인가구	4인가구	5인가구	7인가구
최저생계비(A)	649,932	1,106,642	1,431,608	1,756,574	2,081,540	2,406,506
소득인정액 (A×1.5)	974,898	1,659,963	2,147,412	2,634,861	3,122,310	3,609,759
보험료 (A×1.5×0.0306)	29,831	50,794	65,710	80,626	95,542	110,458