[별첨. 신청 양식]

[제1호 서식]							신청서 [1/3]
장애인보조기기 연구개발 지원 신청서
접수번호				일 자
① 지원 유형	□ 품질시험				□ 개발 지원(시제품 제작, 사용성 평가)
	□ 환경 개선 지원 ※ 중복선택 가능(최대2개)
② 신 청 인	업 체 명				대표자명
	주 소	(본사)
		(공장)
	사업자등록번호
	사업장관리번호
	업종				근로자 수
	전화번호				Fax
	연락처				E-mail
	담당자 성명				직책
③ 품 목 명	※ 환경 개선 지원의 경우 주요 생산 품목을 적어주시기 바랍니다.
④ 신청제품명
◌ 「장애인·노인 등을 위한 보조기기 지원 및 활용촉진에 관한 법」제21조, 제22조에 의거 위와 같이 보조기기 연구개발 지원 사업을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 국 립 재 활 원 장 귀하
※ 주의사항 품질시험 및 개발지원 사업의 경우 시험에 필요한 검체 및 기타 재료는 업체측에서 제공해야함을 알려드리오니 양지하시기 바랍니다. 또한 지원결과는 법적효력에 영향을 미치지 않음을 알려드립니다. 확인자 : (서명 또는 인)

[제1호 서식]			신청서 [2/3]
장애인보조기기 연구개발 지원 신청 자료
1. 회사 소개
회사 소개	※ 작성 칸 부족 시 페이지를 넘겨 작성
신청 사유	※ 작성 칸 부족 시 페이지를 넘겨 작성
향후 계획	※ 작성 칸 부족 시 페이지를 넘겨 작성

[제1호 서식]			신청서 [3/3]
2. 제품 설명
□ 제품 및 작업장 사진
□ 제품 상세 내용(작업환경지원의 경우 주요생산제품 설명)
□ 제품 설명을 상세히 기술 □ 제품의 기술수준/기술력 보유현황/경쟁력/특허 등 제반사항 기술 ※ 작성 칸 부족 시 페이지를 넘겨 작성

[제2호 서식]

【 개인정보 수집․ 이용 동의서 】

■ 개인정보 수집 ․ 이  용

개인정보의 수집 및 이용목적		장애인보조기기 품질관리사업 연구개발 지원 사업 신청
개인정보의 보유 및 이용기간		장애인보조기기 품질관리 사업 연개개발 지원 사업 기간(1년)
수집하는 개인정보 항목	필수	업체명, 이름, 전화번호(연락처), 주소, 팩스번호, 이름, E-MAIL
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항		귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 연구개발 지원 사업 참여가 불가능함을 알려드립니다. (단, 최소한의 정보인 필수정보는 미작성시 등록 불가)

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □	동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의  이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

본인은「개인정보보호법」제15조에 의거 위와 같이 개인정보 수집․이용에 동의함

20  년        월      일

성   명 :             (인)

국 립 재 활 원 장 귀하

<개인정보 관리책임자>

소속	공공재활의료지원과 개인정보관리책임관	개인정보 취급자	직위	이메일	연락처
국립재활원	김동아	이부열	계장	leeby0415@ korea.kr	02-901-1817